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Korean Journal of Clinical Oncology > Article
원발 직장암 절제 후 조기 재입원의 요인분석

ABSTRACT

Purpose:

Early readmission of patients who underwent resection for primary rectal cancer will raise social costs and resources for treatment and will affect the patients’ prognosis. Thus, analysis of the characteristics of readmitted patients should be done to find a way to reduce the readmission rate.

Methods:

The study enrolled 521 patients who were admitted and underwent low anterior resection for primary rectal cancer at Samsung medical center during the period from January 1st, 2010 to December 31st, 2010. The data of these patients regarding the related factors of readmission were collected retrospectively. For these related factors of readmission, we used univariate analysis by the chi-square test and multivariate analysis by the logistic regression test to find the odds ratio of the readmission rate.

Results:

Of 457 patients who meet inclusion criteria in the 521 patients, 22 patients (4.8%) were early readmitted within 30 days after discharge. Ten of these patients (45.5%) were readmitted due to adhesive ileus. Univariate and multivariate analyses for early readmitted patients showed that the readmission rate is significantly higher in the group of less than 65 years of age, had a history of smoking, had education less than elementary school, had an albumin level of less than 3.2 g/dL before discharge, and had complications during hospitalization.

Conclusion:

After surgery for rectal cancer, patients should be managed more carefully during hospitalization, and for the patients who have readmission risk factors, we should reinforce discharge criteria and education, curtail the period until the following outpatient clinic after discharge so that we may reduce the readmission rate after surgery.

서론

직장암은 현재 우리나라에서 평균수명의 연장과 건강검진의 확대, 서구화된 식생활로 그 발생률이 매년 증가하고 있는 추세로 이에 따라 치료에 관한 사회적 관심이 점점 많아지고 있으며 직장암의 치료에 요구되는 사회적 비용 및 자원도 증가하고 있다. 이는 환자 개인 뿐 아니라 국가 차원에서도 매우 큰 부담이 될 수 있으며, 재입원을 하게 된다면 사회적 비용 및 자원의 효율적 이용을 저해하여 부담을 가중시킬 수 있다. 미국에서는 직장암 수술 이후 재입원에 대한 비용으로 건당 9,000달러, 연간 3억 달러가 지출되고 있다[1]. 심지어 어떤 연구에서는 재입원사례가 환자의 예후에 영향을 줄 수 있다는 보고도 있다[2,3].
따라서 이러한 재입원하는 환자들의 특성을 분석할 필요성이 있으며 이를 통하여 고위험군 환자의 경우 재입원을 낮추는 방안 및 재입원 예방책을 모색해 볼 수 있을 것이라 생각한다.

방법

2010년 1월 1일부터 12월 31일까지 원발 직장암으로 삼성의료원에 입원하여 저위전방절제술을 시행받은 환자들을 대상으로 하였다. 본 연구의 포함기준은 원발 직장암이며, 제외기준은 가족성샘종폴립증(familial adenomatous polyposis)이나 유전성비폴립결장암(hereditary nonpolyposis colorectal cancer)과 같은 유전질환이 있거나, 직장에 잔여암 또는 재발암으로 재수술 하였던 경우, 충수절제술 및 담낭절제술을 제외하고 직장을 포함하여 두 개 이상의 장기에 대해 큰 복합수술을 하였던 경우, 직장암의 병기가 American Joint Committee on Cancer (AJCC) 7차 개정판을 기준으로 4기로 진단된 경우로 하였다. 자료는 원내 전자의무기록을 통해 수집하였으며 이를 토대로 재입원 군과 비재입원 군으로 나누어 각 군의 차이를 비교함으로써 재입원에 영향을 미치는 연관인자에 대해 후향적으로 조사하였다.
직장암환자에서 저위전방절제술 시행 후 퇴원기준은 입원 중 검사결과에 이상이 없거나 호전되는 추세이면서 퇴원 후 정상적인 생활이 가능하다고 판단될 경우로 보통 수술 후 1주일 내외이다. 첫 외래 추적관찰은 퇴원 2주 후에 시행한다.
조기 재입원은 수술 후 퇴원일로부터 30일 이내에 수술관련 합병증으로 외과병동으로 재입원하거나 응급실 내원 후 24시간 이상 경과한 경우로 정의하였다. 재입원에 영향을 미치는 연관인자로는 연령, 생물학적 성별, 체질량지수, 흡연경험 여부, 학력, 거주환경, 과거 복부 수술력, 수술 전 복합항암화학방사선요법 시행여부, American Society of Anesthesiologists (ASA) 점수, 수술 방식, 수술 시간, 단단연결부(end-to-end anastomosis) 위치, 보호적 돌창자창냄술(protective ileostomy) 시행여부, TNM 병기, 수술 후 재원일수, 퇴원 전 알부민 수치, 퇴원 전 C-반응단백질 수치, 재원 중 수술 후 합병증의 발생유무로 하였다. 연령은 주민등록상의 만 연령으로 하였고, 흡연의 경우는 전혀 경험이 없는 군과 현재 피우고 있거나 과거에 피우다 금연한 군으로 나누었으며, 학력은 초등학교 졸업여부를 기준으로 하였다. 거주환경의 경우 대도시는 서울 및 광역시 이상, 서울 근교의 도시(부천, 광명, 과천, 성남)를 포함하였고, 도시는 그 외 시 이상의 행정구역, 나머지는 시골로 정의하였다. 수술 방식의 경우 개복 수술과 복강경 수술로 구분하되, 복강경에서 개복으로 전환한 경우는 개복으로 하였다. 수술 시간은 개복 후 폐복까지의 시간(분)이며, 단단연결부의 위치는 항문 피부선에서부터 cm 단위로 측정하였다. 퇴원 전 알부민과 C-반응단백질 수치는 입원기간 동안 마지막으로 측정한 수치로 하였다.
통계적 분석은 SPSS ver. 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)를 이용하여 처리하였다. 재입원 군과 비재입원 군 각각에 대해 비연속변수는 항목별로 환자 수와 백분율로 나타내었으며, 연령, 체질량지수, 수술 시간, 단단연결부 위치, 수술 후 재원일수, 퇴원 전 알부민 및 C-반응단백질 수치 등의 연속변수는 각각 기준을 설정하여 비연속변수로 변환하여 항목별로 환자 수와 백분율로 나타내었고, 평균±표준오차를 추가로 표시하였다. 각 변수들에 대해 카이제곱검정으로 단변량분석을 시행하여 P값 0.2 미만을 만족하는 변수에 대해 로지스틱 회귀분석으로 다변량분석을 시행하여 재입원에 대한 독립적인 위험 요인을 분석하였다. P값은 0.05 미만인 경우, 통계학적으로 유의하다고 정의하였다.

결과

대상환자의 일반적 특성

2010년 1월 1일부터 12월 31일까지 총 521명의 환자가 원발 직장암으로 삼성의료원에 입원하여 저위전방절제술을 시행받았다. 평균 연령은 58.84±0.51세이고 남자의 비율은 63.8%이며, 평균 체질량지수는 23.74±0.14 kg/㎡이었다. 대상환자의 44.6%에서 흡연 경험이 있었으며, 3.6%는 초등학교 졸업 미만의 학력이었다. 복부 수술력이 있거나 수술 전 복합항암화학방사선 치료를 받은 환자는 각각 24.1%와 26.9%였으며, 56%가 ASA점수 2이상이었다. 평균 수술 시간은 171.23±2.77분, 단단연결부의 위치는 항문 피부선에서 평균 4.90±0.12 cm, 보호적 돌창자창냄술은 약 30%에서 시행하였다. 대상환자의 60%는 2기 이상의 병기로 진단되었고, 평균 수술 후 재원일수는 9.93±0.31일, 퇴원 전 평균 알부민, C-반응단백질은 각각 3.49±0.02 g/dL, 3.70±0.22 mg/dL이었으며, 재원 중 합병증 발생률은 32.8%였다(Table 1).

수술 후 재입원 환자의 특성

원발 직장암으로 저위전방절제술을 시행받은 521명 중, 제외기준에 부합하는 64명(가족성샘종폴립증 및 유전성비폴립결장암 등 유전질환 3명, 큰 복합수술 시행 27명 중 간절제술 12명, 폐절제술 2명, 콩팥절제술 2명, 우측결장절제술 3명, 위절제술 8명, 직장암 4기 34명)을 제외하였다. 포함기준을 만족하는 총 457명 중 퇴원 후 30일 이내에 조기 재입원한 환자는 22명(4.8%) 이었고, 재입원까지의 기간은 평균 13.09±1.68일 이었으며, 재입원 환자 중 퇴원 후 10일 이내에 재입원하는 경우는 11명(50%) 이었다. 퇴원 후 재입원 전에 외래 추적관찰을 하였던 경우는 22명 중 12명(54.5%) 이었고, 재입원의 원인은 유착성 창자막힘증(45.5%)과 연결부 누출(31.8%)이 대부분이었다(Table 2).

재입원 후 경과

재입원환자 22명의 재원일수는 최소 2일에서 최대 33일로 평균 10.09±1.44일 이었다. 이 중 17명은 보존적 치료 후 호전되어 퇴원하였으나, 5명은 재원 중 수술을 시행받았다. 이 중 2명은 직장질루로 돌창자창냄술을 시행받았고, 2명은 연결부 누출로 각각 돌창자창냄술, 횡행결장창냄술을 시행받았으며 나머지 1명은 창자막힘증에 의해 소장의 팽창 및 허혈성 변화에 의한 소장 천공으로 소장 절제 및 연결술을 시행받았다.

위험요인

비재입원 군과 재입원 군을 비교해 보았을 때, 재입원 군에서 체질량지수가 23.5 kg/㎡ 미만, 재원기간 8일 이상, 퇴원 전 알부민 수치 3.2 g/dL 미만, 재원 중 합병증이 있었던 경우에서 비재입원 군보다 비율이 유의하게 높았다(Table 3).
재입원에 관한 요인에 대하여 로지스틱 회귀분석으로 다변량분석을 시행한 결과, 연령 65세 미만에서(odds ratios [OR], 4.549; 95% confidence interval [CI], 1.196-17.307; P=0.026), 체질량지수 23,5 kg/㎡ 미만에서(OR, 3.963; 95% CI, 1.257-12.495; P=0.019), 흡연 경험이 있는 군에서(OR, 2.831, 95% CI, 1.011-7.927; P=0.048), 초등학교 졸업 미만인 군에서(OR, 9.651; 95% CI, 1.341-69.474; P=0.024), 퇴원 전 알부민 수치 3.2 g/dL 미만에서(OR, 3.888; 95% CI, 1.352-11.184; P=0.012), 재원 중 합병증이 있었던 군에서(OR, 9.705; 95% CI, 2.814-33.466; P<0.001) 상대적으로 유의하게 재입원율이 높았다(Table 4).

고찰

직장암의 치료는 수술이 가장 1차적인 치료이지만, 수술 이후 재입원은 사회적 비용의 증가와 자원의 비효율적 이용을 초래하고 환자의 예후에 악영향을 미칠 수 있다. 퇴원 후 30일 이내의 조기 재입원은 가장 예방할 수 있는 시기로 기존 연구에서 보고된 바 있어 조기 재입원에 초점을 맞추었다[36].
본 연구의 조기 재입원율은 4.8%로 Goodney 등[7]이 1994년부터 1999년까지 6년간 미국 국립 Medicare Database 분석을 통해 보고한 결장절제술 후 재입원율(11.1%)보다는 낮았다. 그러나 본 연구의 이 같은 결과는 단일 의료기관에서의 후향적 연구의 한계로서, 재입원을 타 병원에 하는 경우도 있기 때문에 실제 재입원율은 이보다 더 높을 수도 있을 것이다. Greenblatt 등[3]은 SEER-medicare database의 분석을 통하여 1992년부터 2002년 까지 결장암으로 수술 시행 후 재입원한 환자들의 13% 이상이 타 병원에 재입원하였음을 보고하였다.
체질량지수가 낮은 군과 퇴원 전 알부민 수치가 낮은 군에서 재입원율이 상대적으로 높았던 점으로 볼 때, 이는 체질량지수와 알부민 수치가 환자의 영양상태와 재입원과의 관련성을 가늠해 볼 수 있는 유용한 척도가 될 수 있으며, 환자의 예후에 대해 어느 정도 예상할 수 있다. Chandrasinghe 등[8]은 226명의 직장암 환자에 대한 후향적 코호트 연구에서 수술 전 알부민 수치가 3.5 g/dL 미만인 환자군에서 5년 생존율이 상대적으로 유의하게 낮았음을 보고하였다. Jie 등[9]은 복부 수술환자에서 수술 전 영양지원 여부에 따른 통증정도, 재원기간, 재원 중 합병증 발생률의 차이를 조사하였고, 수술 전 영양지원이 수술 합병증 발생 및 입원 기간을 낮출 수 있음을 보고하였다. Gibbs 등[10]은 심장을 제외한 타 장기의 대수술을 시행 받은 54,215명의 환자를 대상으로 수술 전 알부민 수치와 사망률 및 이환율과의 관계를 연구하였고, 알부민 4.6 g/dL 이상에서 2.1 g/dL 미만으로 감소 할 때, 사망률과 이환율이 각각 1%에서 29%, 10%에서 65% 로 상승하였음을 보고하였다.
흡연은 수술 부위의 혈액공급을 저하시켜 연결부위를 약화시킬 수 있기 때문에 누출 위험성을 높이며 흡연자의 비교적 높은 재입원율에서도 알 수 있듯이 환자의 예후와 연관될 수도 있다. 한 국내연구에서 2005년부터 2008년까지 저위전방절제술을 시행받은 직장암환자 412명을 대상으로 연결부위 누출의 위험 요인을 조사한 결과, 위험요인들 중 흡연이 연결부 누출에 유의한 영향을 줄 수 있음을 보고하였다[11].
젊거나 낮은 학력의 사회 요인의 경우도 환자의 예후에 영향을 줄 수 있다. Hoffman 등[12]은 국가 조사로 성인 암환자의 장기 생존자 중, 젊거나 미혼, 저학력 군에서 심리적인 고충을 겪을 확률이 높다는 것을 보고하였다. 또한 Hamer 등[13]은 암환자 295명을 포함한 지역사회 15,453명의 남녀를 대상으로 설문지를 통한 전향적 조사에서 심리적인 고충이 암 사망률의 증가와 연관성을 가진다고 보고하였다. 따라서 이러한 심리적 요인이 재입원율 증가 등의 수술 후 예후에 영향을 주는 것으로 볼 수 있다.
재입원 환자에서의 퇴원 후 재입원까지의 기간은 평균 13.09±1.68일이며, 중간 값은 11일로, 이전의 연구에서 보고된 퇴원 후 재입원까지의 기간보다도 길었다[14,15]. 그러나 퇴원 후 첫 외래방문까지 통상적으로 2주의 기간으로 이보다 약간 더 길게 두고 있어, 재입원 이전에 외래에서 재입원과 관련된 문제점을 발견하는 경우가 줄어들 수 있다. 본 연구에서도 재입원 환자의 45.4%에서 첫 외래방문 전에 재입원을 하였으므로 앞서 언급한 재입원의 유의한 위험요인을 가지고 있는 환자에서 첫 외래방문의 시기를 보다 더 앞당겨야 할 것으로 보인다.
본 연구는 단일 의료기관으로서 다른 의료기관과의 비교대상이 없다는 것과 후향적 접근으로 기록에 의존하기 때문에 기록에 없는 비측정 요인들에 대한 분석이 어려운 점, 그리고 조기 재입원한 환자가 상대적으로 적어 설명력이 다소 낮은 점이 한계로서, 앞으로 이를 보완하여 본 결과를 뒷받침 할 수 있는 관련된 연구가 필요하다고 본다.
조기 재입원과 관련하여 유의한 위험요인으로는 연령, 학력, 흡연경험 여부, 체질량지수, 퇴원 전 알부민 수치, 재원 중 합병증의 발생유무였다. 따라서 수술 후 재원 중인 환자에 대해 영양지원을 충분히 하고, 흡연 경험이 있는 환자에 대하여 저위전방절제술시 단단연결술을 보다 주의깊게 할 필요가 있으며 젊거나 낮은 학력인 환자는 심리적인 간호를 포함한 치료를 하는 등 재원 중 환자의 돌봄을 더욱 신중히 하여 합병증을 예방하고, 퇴원 기준 및 퇴원 교육을 강화하며, 재입원의 위험요인이 있는 환자에서 퇴원 후 첫 외래 방문까지의 기간을 단축함으로써 재입원율을 낮출 수 있을 것으로 본다.

CONFLICT OF INTEREST

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

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Table 1
Patients’ demographics (n=457)
Factor Value
Age (yr) 58.84 ± 0.51 (31-87)
 < 65 308(67.4)
 ≥ 65 149(32.6)
Sex
 Female 165 (36.1)
 Male 292 (63.9)
Body mass index (㎏/㎡) 23.74 ± 0.14 (15.23-35.34)
  ≥ 23.5 239(52.3)
 < 23.5 218(47.7)
Smoking
 Never 253 (55.4)
 Former or current 204 (44.6)
Education
 More elementary education 441 (96.5)
 Less elementary education 16 (3.5)
Residence
 Metropolitan 165 (36.1)
 Urban or rural 292 (63.9)
Intraabdominal operative history
 No 347 (75.9)
 Yes 110 (24.1)
Neoadjuvant CCRT
 No 334 (73.1)
 Yes 123 (26.9)
ASA score 201 (44.0)
 < 2 237 (51.9)
 ≥ 2 19 (4.2)
Operative method
 Laparoscopic 251 (54.9)
 Open 206 (45.1)
Operative time (min) 171.23 ± 2.77 (64-597)
 < 150 183 (40.0)
 ≥ 150 274 (60.0)
Level of anastomosis (cm) 4.90±0.12 (0-10)
 ≥ anal verge 5 234 (51.2)
 < anal verge 5 223 (48.8)
Protective enterostomy formation
 No 322 (70.5)
 Yes 135 (29.5)
TNM stage
 0 45 (9.8)
 I 138 (30.2)
 II 95 (20.8)
 III 179 (39.2)
Postoperative hospital stay (day) 9.93 ± 0.31 (6-85)
 < 8 200 (43.8)
 ≥ 8 257 (56.2)
Albumin before discharge (g/dL) 3.49±0.02 (2.6-4.5)
 ≥ 3.2 388 (84.9)
 < 3.2 69 (15.1)
C-reactive protein before discharge (mg/dL) 3.70±0.22 (0.06-34.29)
 < 5.0 376 (82.3)
 ≥ 5.0 81 (17.7)
Postoperative complication
 No 307 (67.2)
 Yes 150 (32.8)
  Adhesive ileus 37 (8.1)
  Anastomosis leakage 29 (6.3)
  Post-operative bleeding 17 (3.7)
  Complicated fluid collection 10 (2.2)
  Wound problem 46 (10.1)
  Urinary complication 42 (9.2)

Values are presented as mean±SD (range) or number (%).

CCRT, combined chemotherapy and radiation therapy; ASA, American Society of Anesthesiologists.

Table 2
The causes of readmitted patients
Operative related complications No. (%)
Adhesive ileus 10 (45.5)
Anastomosis leakage 7 (31.8)
Rectovaginal fistula 2 (9.1)
Wound problem 1 (4.5)
Complicated fluid collection 1 (4.5)
Anal pain 1 (4.5)
Table 3
Univariate analysis for related factors of early readmission after resection of primary rectal cancer
Factor Readmission P-value

No (n=435) Yes (n=22)
Age (yr) 0.166
 <65 290 (66.7) 18 (81.8)
 ≥65 145 (33.3) 4 (18.2)
Sex 0.979
 Female 157 (36.1) 8 (36.4)
 Male 278 (63.9) 14 (63.6)
Body mass index (㎏/㎡) 0.004
 ≥23.5 234 (53.8) 5 (22.7)
 <23.5 201 (46.2) 17 (77.3)
Smoking 0.162
 Never 244 (56.1) 9 (40.9)
 Former or current 191 (43.9) 13 (59.1)
Education 0.177
 More elementary education 421 (96.8) 20 (90.9)
 Less elementary education 14 (3.2) 2 (9.1)
Residence 0.979
 Metropolitan 157 (36.1) 8 (36.4)
 Urban or rural 278 (63.9) 14 (63.6)
Intraabdominal operative history 0.312
 No 328 (75.4) 19 (86.4)
 Yes 107 (24.6) 3 (13.6)
Neoadjuvant CCRT 0.306
 No 320 (73.6) 14 (63.6)
 Yes 115 (26.4) 8 (36.4)
ASA score 0.306
 <2 189 (43.4) 12 (54.5)
 ≥2 246 (56.6) 10 (45.5)
Operative method 0.360
 Laparoscopic 241 (55.4) 10 (45.5)
 Open 194 (44.6) 12 (54.5)
Operative time (min) 0.155
 <150 171 (39.3) 12 (54.5)
 ≥150 264 (60.7) 10 (45.5)
Level of anastomosis (cm) 0.062
 ≥anal verge 5 227 (52.2) 7 (31.8)
 <anal verge 5 208 (47.8) 15 (68.2)
Protective enterostomy formation 0.472
 No 308 (70.8) 14 (63.6)
 Yes 127 (29.2) 8 (36.4)
TNM stage 0.062
 0-I 170 (39.1) 13 (59.1)
 II-III 265 (60.9) 9 (40.9)
Postoperative hospital stay (day) 0.041
 <8 195 (44.8) 5 (22.7)
 ≥8 240 (55.2) 17 (77.3)
Albumin before discharge (g/dL) 0.001
 ≥3.2 375 (86.2) 13 (59.1)
 <3.2 60 (13.8) 9 (40.9)
C-reactive protein before discharge (mg/dL) 0.779
 <5.0 357 (44.8) 19 (86.4)
 ≥5.0 78 (55.2) 3 (13.6)
Postoperative complication <0.001
 No 302 (69.4) 5 (22.7)
 Yes 133 (30.6) 17 (77.3)

Values are presented as number (%).

CCRT, combined chemotherapy and radiation therapy; American Society of Anesthesiologists.

Table 4
Multivariate analyses for related factors of early readmission after resection of primary rectal cancer
Factor OR for readmission
(95% confidence interval)
P-value
Age (yr) 0.026
 <65 4.549 (1.196-17.307)
 ≥65 1
Body mass index (㎏/㎡) 0.019
 ≥23.5 1
 <23.5 3.963 (1.257-12.495)
Smoking 0.048
 Never 1
 Former or current 2.831 (1.011-7.927)
Education 0.024
 More elementary education 1
 Less elementary education 9.651 (1.341-69.474)
Operative time (min) 0.137
 <150 2.114 (0.788-5.673)
 ≥150 1
Anastomosis site (cm) 0.328
 ≥anal verge 5 1
 <anal verge 5 1.685 (0.593-4.791)
TNM stage 0.051
 0-I 2.800 (0.998-7.860)
 II-III 1
Postoperative hospital stay (day) 0.831
 <8 1.150 (0.320-4.134)
 ≥8 1
Albumin before discharge (g/dL) 0.012
 ≥3.2 1
 <3.2 3.888 (1.352-11.184)
Postoperative complication <0.001
 No 1
 Yes 9.705 (2.814-33.466)
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