직장암의 근치적 절제술 후 재발의 예측인자

Predictive factors for recurrence of rectal cancer after curative resection

Article information

2014;10(1):35-40
Publication date (electronic) : 2014 June 30
doi : https://doi.org/10.14216/kjco.14007
Department of Surgery, Inha University School of Medicine, Incheon, Korea
이희영, 신우영, 최윤미, 김경래, 최선근
인하대학교 의학전문대학원 외과학교실
Correspondence to: Sun Keun Choi Department of Surgery, Inha University School of Medicine, 27 Inhang-ro, Jung-gu, Incheon 400-711, Korea Tel: +82-32-890-3409, Fax: +82-32-890-3549 E-mail: karam66@inha.ac.kr
Received 2014 April 30; Revised 2014 June 3; Accepted 2014 June 16.

Trans Abstract

Purpose:

Recurrent disease after curative resection of primary rectal cancer is well known problem. The aim of this study was to evaluate the pattern of recurrence of rectal cancer and find out the predictive factors affecting recurrence following resection with curative intent.

Methods:

A retrospective analysis was performed on 144 consecutive patients with rectal cancer curatively resected between January 2004 and December 2006 at our hospital. Univariate and multivariate analyses were performed on several clinicopathological variables to analyze factors affecting the cancer recurrence.

Results:

Univariate analysis demonstrated that tumor size (P<0.001), depth of tumor and nodal metastasis (P<0.001), histologic grade (P=0.049), lymphovascular invasion (P<0.001), perineural invasion (P=0.002), adjuvant radiotherapy (P<0.001) were predictive factors for Postoperative recurrence. By multivariate analysis, female (P=0.035), tumor size over 4.5 cm (P=0.032), progressed T (P=0.047) and N (P=0.008) stage were significant predictive factors.

Conclusion:

We concluded that those factors which could predict recurrence in rectal cancer were sex, invasion depth, lymph node status, and tumor size. That would be helpful for effective follow up and care of patient who had high risk factors about recurrence after curative resection. However there are many restriction in retrospective study, so we recommend the prospective study to ascertain the predictive factors.

서 론

2014년 1월 발표된 보건복지부와 중앙암등록본부의 보고자료에 따르면 2011년 현재 대장암은 우리나라에서 남녀 공히 갑상선암(18.6%)과 위암(14.5%)에 이어 세 번째(12.9%)로 많이 발생한 암이며 지난 20여년간 그 발생빈도가 급격히 증가하는 것으로 알려져 있다. 특히 국내에서는 직장에서 발생되는 암이 약 5.7%로 전체 대장암의 약 45%를 차지할 정도로 흔하게 발생되고 있다[1].

최근 적극적인 다학제적 접근과 수술기법의 발전, 다양한 항암화학제제의 개발 및 조기검진 등으로 인하여 직장암의 생존율에 있어서 획기적인 진전을 보이고 있고, 과거 복회음절제술의 적응증 내에 속했던 경우에도 초저위전방절제술 등의 다양한 항문괄약근 보존술의 개발로 환자들의 삶의 질도 개선되고 있으며, 직장암에 대한 임상분석 및 예후인자 등에 대한 보고가 많이 되고 있다. 그러나 이러한 가시적인 성과에도 불구하고 직장암의 근치적 절제술 후의 국소 또는 전신재발은 여전히 심각한 문제로 남아있으며 아직도 이에 대한 연구는 부족한 실정으로 재발에 관련된 예후인자의 분석에 있어서 방법론상의 오류를 보이는 등 논란의 여지가 있어왔다[2]. 이에 저자들은 직장암의 근치적 절제술 후 재발과 관련된 임상병리학적 인자들을 규명함으로써 향후 발생 가능한 직장암의 재발을 예견하고 대처하고자 본 연구를 시행하였다

방 법

2004년 1월 1일부터 2006년 12월 31일까지 만 3년간 인하대병원 외과에서 직장암으로 진단 후 수술적 치료를 받은 193명의 환자들 중 동시성 결장직장암(synchronous colorectal cancer)으로 확진되었거나 진단 당시 원격 또는 복막전이가 있는 경우, 또한 타 장기에 원발성암이 동반된 경우, 경항문국소절제술을 시행하였거나 내시경적점막절제술 후 근치적 절제술을 시행한 경우, 그 외에 수술 전에 신보강화학방사선요법(neoadjuvant chemoradiation)을 받은 경우는 대상에서 제외하였으며 최종적으로 근치적 절제술 후 최소한 30개월 이상의 추적관찰이 가능했던 144명의 환자들을 실제 대상으로 하여 후향적 분석을 시행하였다.

추적관찰은 수술 후 첫 1년은 매 3개월 간격으로 혈액 종양표지자를, 매 6개월 간격으로는 흉부와 복부골반컴퓨터단층촬영을 시행하였고 수술 후 첫 6개월째에는 대장내시경을 시행하였으며 검사상 재발의 증거가 없을 경우 종양표지자검사 및 컴퓨터단층촬영은 6개월마다, 대장내시경검사는 2년마다 시행하였다.

위치에 따른 직장암의 정의는 미국 National Comprehensive Cancer Network 진료지침(NCCN guideline ver. 4. 2013) [3]에 의거하여 경직장경(rigid proctoscopy) 검사에서 항문연으로부터 12 cm 이내에 종양이 위치할 때 직장암으로 정의하였으며, 이를 다시 6 cm 미만의 하부직장과 6–12 cm까지의 상부직장으로 분류하였다. 환상 절제연은 최종 병리조직검사에서 1 mm 이하의 경우 양성으로, 그보다 큰 경우는 음성으로 정의하였다.

수술 후 tumour, node, metastasis (TNM) 병기에 따른 보조항암화학요법은 II기의 경우 5-fluorouracil과 leucovorin 병합요법을 시행하고, III기의 경우 5-fluorouracil, leucovorin 및 oxaliplatin의 병합용법 또는 5-fluorouracil, leucovorin 및 irinotecan의 병합요법을 시행하였다. 또한 II기 이상의 진행성 직장암의 경우 항암화학요법과 함께 방사선요법을 병행하였다.

근치적 절제술 후 직장암의 재발은 컴퓨터단층촬영, 자기공명영상, 양전자방출단층촬영 등과 같은 각종 영상의학적 검사방법을 통해 확인하였으며, 재발의 형태는 간이나 폐와 같은 원격장기에 전이가 이루어지는 혈행성 전이와 문합부를 포함하는 골반부의 국소전이, 그밖에 원격림프절전이 또는 복막전이 등으로 분류하였다. 재발과 관련된 임상병리학적 위험인자로는 성별, 연령, 결장직장암의 가족력, 수술 전 암배아항원(carcinoembryonic antigen)의 수치, 종양의 위치, 복강경 혹은 개복술 등의 수술방법, 원위절제연의 길이, 환상 절제연, T, N 분류, 종양의 크기(장경)와 분화도, 림프관 또는 혈관 및 신경주위침윤 여부, 수술 후 항암화학 및 방사선요법의 시행여부 등으로 분류하여 분석하였다.

직장암의 재발이라는 종속변수에 영향을 미치는 위험인자들을 규명하기 위해서 각각의 독립적 연속변수들에 대해서는 이분변수로 다시 재코딩한 후 Pearson’s chi-square test와 Fisher’s exact test를 통해 단변량분석을 시행하였으며, 그 결과 유의수준 0.2 이상(P≤0.2)으로 유의성에 근접한 위험인자들에 대해서는 다시 로지스틱 회귀방법으로 다변량분석을 시행하여 각각의 교차비(odds ratio)와 95% 신뢰구간(confidence interval)을 산출하였다. 통계학적 분석은 SPSS ver. 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 사용하였고, P값은 0.05 미만인 경우를 통계학적 유의성이 있는 것으로 정의하였다.

결 과

대상환자 144명 중 남녀는 각각 74명(51.4%)과 70명(48.6%)이었고 평균연령은 59.9세(남, 59.5세; 여, 60.3세)였으며 평균 추적관찰기간은 62.9개월이었다. 종양은 항문연으로부터 평균 7.6 cm 상방에 위치하였으며 수술 전 암배아항원의 중앙값은 2.1 ng/mL이었다. 원위부 절제연의 길이는 평균 2.8 cm였고 환상 절제연 양성인 경우는 11(7.6%)이었다(Table 1).

Patient’s baseline clinicopathologic characteristics (n=144)

대상환자들 중 25.7%인 37명에서 재발이 관찰되었으며 남자와 여자에서 각각 14명(18.9%), 23명(32.9%)으로 여자에서 상대적으로 재발이 많았다. 재발환자의 평균나이는 57.5세였고, 수술 전 암배아 항원의 중앙값은 3.1 ng/mL (범위, 0.7-410 ng/mL)이었으며 수술 후 재발되기까지 기간의 중앙값은 24개월(범위, 5-90개월)이었다(Table 2). 재발의 형태는 혈행성 전이가 25명(67.6%)으로 가장 많았고 그 다음으로 국소전이, 원격림프절전 이, 복막전이의 순이었으며 혈행성 전이와 국소전이, 그리고 국소전이와 원격림프절전이가 동시에 발견된 경우도 각각 2명, 1명에서 관찰되었다(Table 2). 재발된 장기는 폐가 14예(51.9%)로 가장 많았고 폐와 간에서 동시에 전이가 발생된 경우도 2예에서 관찰되었으며 그 밖에 드물게도 회장과 우측 부신, 또한 좌측 신장에서 전이가 발견된 경우가 각각 1예씩 있었다(Table 2).

Clinical features of recurrent patients (n=37)

단변량분석에서 재발에 영향을 미치는 임상병리학적 인자로는 종양의 크기(P<0.001), T, N분류(P<0.001), 종양의 분화도(P=0.049), 림프관 또는 혈관침윤(P<0.001), 신경주위침윤(P=0.002), 방사선요법(P<0.001) 등이 통계학적으로 유의한 결과를 보였다. 환상 절제연 양성의 비율은 재발된 환자(10.8%)에서 그렇지 않은 경우(6.5%)보다 높게 관찰되었으나 통계학적으로 유의한 차이는 보이지 않았다(Table 3). 단변량분석에서 확인된 유의한 인자들과 함께 유의수준 0.1 이하로 유의성에 근접한 연령, 성별, 수술 전 암배아항원, 항암화학 치료 등의 인자들을 대상으로 로지스틱 회귀방법을 이용한 다변량 분석을 시행한 결과 성별로서 여자(P=0.035), 장경 4.5 cm 이상의 종양(P=0.032), 그리고 진행된 T (P=0.047), N분류(P=0.008) 등이 직장암의 근치적 절제 후 재발과 관련된 유의한 독립인자로 확인되었다(Table 3).

Univariate and multivariate analysis of risk factors for recurrence after curative resection of rectal cancer identified by Pearson’s chi-square test, Fisher’s exact test and logistic regression analysis

고 찰

대장암은 서구에서 폐암과 피부암을 제외하고 가장 많이 발생하는 암으로, 미국에서는 매년 14만 7천 여명의 환자가 발생하고 있고, 그 중 5만 여명이 사망하고 있다[4]. 우리나라의 경우 인구 10만 명 당 대장암의 조발생률은 남자 68.4건, 여자 43.8건으로[1]으로 2008년 기준으로 일본(남자, 41.7건; 여자, 22.8건)이나 중국(남자, 16.3건; 여자, 12.2건)에 비해 비교적 높은 발생률을 보이고 있다[5]. 직장암의 수술적 치료는 1995년까지는 복회음절제술과 하트만씨 술식 등의 빈도가 높았으나, 이후 초저위전방절제술 등 항문 괄약근 보존술식의 빈도가 증가되었다. 이는 경직장초음파, 골반 자기공명영상을 이용한 수술 전 병기 결정 방법과 수술기법 및 자동 단단문합기 등의 수술기구의 발전, 또한 적극적인 항암 방사선 병행요법에 따른 결과로 해석된다[6-8].

직장암의 근치적 절제술 이후 치료 실패의 주요 원인 가운데 하나는 재발이고, 이 경우 예후가 매우 불량한 것으로 보고되어 있다. 직장암의 재발률은 4%에서 50%까지 보고되고 있으며[9], 본 연구에서도 25.7%의 재발률로 이와 비슷한 결과를 보인다. 30%-50%로 보고되던 재발률이 감소한 것은 측부 절제연의 종양침범이 중요한 예후 인자로 작용한다는 개념이 정립되면서 직장간막을 한 덩어리로 일시에 제거하는 전직장간막절제술(total mesorectal excision) 적용[10] 등의 수술술기의 발전과 방사선 치료 등 적절한 보강요법[11]에 의한 것으로 생각된다[9].

일반적으로 근치적 수술 후 재발까지의 기간은 재발 환자의 2/3 이상에서 2년 이내에 발생한다고 알려져 있다[12]. Welch와 Donaldson[13]은 약 70%에서 2년 이내에 재발되었다고 보고하였고, Adloff 등[12] 역시 75%가 2년 이내에 재발되었다고 보고하였다. Chung 등[14] 또한 79%에서 2년 이내에 재발되었다고 보고하였으며, 본 연구의 재발기간은 5-90개월로 평균 24개월의 기간을 나타냈다.

재발의 부위는 원발 종양의 확장 경로에 따라 영향을 받는다. Gunderson과 Sosin [15]이 발표한 직접확장, 림프성, 혈행성, 복강을 통한 전이, 수술 중의 이식 등과 같은 다섯 가지의 기전이나, Davies와 Pilch [16]가 발표한 수술자체의 국소재발기전인 불완전 절제, 근육층내 봉합사를 통한 전이, 장외 림프관을 지난 봉합사를 통한 전이, 문합부위의 이차적인 재발 등의 기전에 따라 재발은 문합 부위, 골반내, 복강내, 말초 임파 결절군, 회음부, 간, 폐, 뇌 등 어느 곳에서나 발생할 수 있다. Chung 등[14]의 경우 재발된 72명의 환자중에서 재발 부위는 회음부에 20예, 골반 내에 9예, 복강 내에 8예, 문합 부위 및 간에 각각 6예, 말초 림프절 4예, 대장누공 및 폐에 각각 3예로 보고하였으나, 본 연구에서는 27예 중 폐 전이가 14예, 간이 5예, 뼈 전이와 기타부위가 각각 3예였으며, 간과 폐에 동시에 전이된 경우가 2예 있었다.

Malcolm 등[17]은 연령에 따른 재발률을 60세 이상에서 24%, 59세 이하에서 38%로 보고하였고, Chung 등[14]의 경우 51세 이상과 50세 이하 군으로 나누어 재발률을 비교하여 전자의 경우는 26%, 후자의 경우는 48%로 보고하는 등, 대부분의 선행연구에서는 연령이 낮은 경우 재발률이 높은 것으로 보고하고 있으나 Kim 등[18]은 오히려 높은 연령에서 재발률이 높은 것으로 보고하고 있다. 본 연구에서는 연령에 따른 재발률에 유의한 차이는 보이지 않았다.

또한 성별에 관하여는 골반 구조가 더 넓은 여성에서 광범위한 원위부 및 측방 절제연을 얻을 수 있어 예후가 좋다는 보고[19]들이 있고 수술 기법의 발달과 함께 절제연 확보에 있어서 남, 여 차이가 없어짐에 따라 유의한 예후인자가 되지 않는다는[2] 보고들 또한 있다. 본 연구에서는 여성에서 재발이 많은 것으로 나타나는데, 이는 환자의 선택에 있어서 여성환자가 차지하는 비율이나, 여성환자의 병기 등에서 선행 연구들과 차이가 있을 것으로 생각된다.

원발 병소에 따라서는 원위부일수록 암이 장막층을 가지고 있지 않고 또 중치핵 및 하치핵 림프절의 전파경로를 통해 전이될 수 있기 때문에 재발률이 높은 것으로 되어 있다[20,21]. 그러나 본 연구에서는 6 cm 상방과 하방에서 발생한 암 간에 유의한 차이는 보이지 않았다.

Joo 등[22]과 Baik 등[23]은 환상 절제연이 직장암에서 예후인자로서 의의가 있다고 보고하고 있으며, 본 연구에서도 재발이 나타난 경우 10.8%, 나타나지 않은 경우 6.5%로 차이가 있었으나 통계적 유의성은 없었다.

임상적 병기는 직장암의 예후인자로 가장 중요하다고 생각되어왔으며 원발 종양의 침습 정도와 림프절 침범 여부에 따라 분류되는데, Adloff 등[12], Gunderson과 Sosin [15], Chung 등[14]은 듀크스 병기에 따라 A에서 0%-8%, B에서 20%, C에서 43%-56% 순으로 병기가 높을 수록 재발률이 높음을 보고하였다. Kim 등[18]은 TNM 분류에 따른 병기가 진행할수록 현저한 재발률의 증가가 있음과, 침윤도(T 병기)에 따른 재발률의 비례적인 증가를 보고하였는데, 본 연구에서 또한 T병기 2 이하인 경우와 3 이상인 경우에서 각 1예와 36예로 재발률의 유의한 차이를 나타내었다(P<0.001).

듀크스 병기 C의 경우 림프절 전이의 위치, 개수 등에 따라 예후의 유의한 차이가 있음이 보고되고 있으며[24], Chung 등[14]은 림프절의 전이가 없는 경우 19%, 있는 경우 56%의 재발률을 보이고 1개 내지 2개에 전이된 경우 60%, 3개 내지 4개의 경우는 87%의 재발률을 보인다고 보고하였다. Kim 등[18]도 전이의 유무와 개수에 따라 재발률을 N0의 경우 11.7%, N1의 경우 17.2 %, N2의 경우 37.9%로 보고하였으며, 저자들 또한 림프절 전이가 없는 경우 12.9% (11/85), 림프절 전이가 있는 경우 44.1% (26/59)로 림프절 전이가 있는 경우 재발률이 유의하게 증가하는 것을 볼 수 있었다.

조직 분화도는 관찰자에 따른 객관화가 힘들다는 문제점이 있으나[19] Chung 등[14]의 경우 분화도에 따라 36%, 59%, 75%의 재발률을 보여 고등급의 악성 암일수록 재발률이 높음을 보고하였고, Kim 등[2]도 미분화암의 경우 비교위험도 3.97로 유의한 예측인자임을 보고하였다. 본 연구에서도 분화도에 따라 각 23.7% 와 55.6%로 미분화암의 경우 재발률이 더 높게 나타났다.

여러 연구자들은 암배아항원 또한 재발과 밀접한 관련이 있는 것으로 보고하고 있으나[2,18,25-27], 본 연구에서는 유의성이 없는 것으로 나타났고, 반면에 일반적으로 유의성이 없는 것으로 보고된 바 있는[2] 종양의 크기는 유의한 독립예측인자로 확인되었다.

본 연구에서 단변량 분석을 통하여 유의성이 있다고 생각되는 인자들은 종양의 크기(P<0.001), T, N분류(P<0.001), 종양의 분화도(P=0.049), 림프관 또는 혈관침윤(P<0.001), 신경주위침윤(P=0.002), 방사선요법(P<0.001) 등으로, 이는 지금까지 많은 선행연구에서 예후의 인자 또는 재발의 위험요인으로 다루어졌던 인자들과 유사하다. 또한 다변량 분석을 통해서는 성별로서 여자(P=0.035), 장경 4.5cm 이상의 종양(P=0.032), 그리고 진행된 T (P=0.047), N분류(P=0.008) 등을 직장암의 근치적 절제 후 재발과 관련된 유의한 독립인자로 확인할 수 있었다.

T, N 분류를 제외하면 선행연구에서 밀접한 관계가 있는 것으로 알려진 연령, 암배아항원, 종양의 위치, 분화도 등은 유의성이 없는 것으로 확인되었고, 본 연구에서는 성별, 종양의 크기 등의 유의성이 있는 것으로 확인되었다. 이러한 사실은 수술기법의 발달로 과거에는 괄약근을 보존할 수 없었던 종양의 위치에서도 이를 보존하며 절제가 가능해진 사실과 보다 완벽한 전직장간막절제술을 시행하게 되면서 측부 절제연의 침윤가능성이 낮아지게 된 것 등과 무관하지 않을 것으로 생각된다. 또한 과거의 연구들이 직장암에 대하여 독립적으로 행해지기보다는 결장-직장암에 대하여 일괄적으로 이루어진 것이 직장암만을 대상으로 한 본 연구와의 차이를 나타내게 된 원인으로 생각해볼 수 있겠다.

본 연구를 통하여 직장암의 근치적 절제술 후 발생한 국소 및 전신 재발양상을 원발종양의 조직학적 및 임상적 특징을 분석함으로써 재발에 대한 예측인자들을 규명할 수 있었으며 이를 바탕으로 수술 후 재발 고위험군 환자의 추적관찰 및 효과적인 관리에 도움이 될 것으로 생각된다. 그러나 후향적 연구의 제한점을 고려하여 향후 무작위 전향적 연구가 추가적으로 필요할 것으로 생각한다.

Notes

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Acknowledgements

This work was supported by Inha University Research Grant.

References

1. Korean Statistical Information Service. Cancer registration statistics 2014 [Internet]. Daejeon (KR): Statistics Korea; [cited 2014 Jan 23]. Available from: http://kosis.kr/statisticsList/statisticsList_01List.jsp?vwcd=MT_ZTITLE&parentId=D#SubCont.
2. Kim DW, Ryu MH, Kim TY, Heo DS, Bang YJ, Park JG, et al. A multivariate analysis of prognostic factors in colorectal cancer. Korean J Med 2003;64:268–74.
3. National Comprehensive Cancer Network. NCCN guideline for rectal cancer version 3, 2014 [Internet]. Fort Washington (US): National Comprehensive Cancer Network; c2012 [cited 2014 Jan 27]. Available from: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/rectal.pdf.
4. Beck DE, Roberts PL, Saclarides TJ, Senagore AJ, Stamos MJ, Wexner SD. The ASCRS textbook of colon and rectal surgery. (2nd ed)New York, NY: Springer; 2011.
5. Park JG. Coloproctology. (4th ed)Seoul (KR): Ilchokak; 2012;
6. Habr-Gama A, de Souza PM, Ribeiro U Jr, Nadalin W, Gansl R, Sousa AH Jr, et al. Low rectal cancer: impact of radiation and chemotherapy on surgical treatment. Dis Colon Rectum 1998;41:1087–9.
7. Heald RJ, Moran BJ, Ryall RD, Sexton R, MacFarlane JK. Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1978-1997. Arch Surg 1998;133:894–9.
8. Kim NK, Kim MJ, Yun SH, Sohn SK, Min JS. Comparative study of transrectal ultrasonography, pelvic computerized tomography, and magnetic resonance imaging in preoperative staging of rectal cancer. Dis Colon Rectum 1999;42:770–5.
9. Hurst PA, Prout WG, Kelly JM, Bannister JJ, Walker RT. Local recurrence after low anterior resection using the staple gun. Br J Surg 1982;69:275–6.
10. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery--the clue to pelvic recurrence? Br J Surg 1982;69:613–6.
11. Gastrointestinal Tumor Study Group. Prolongation of the disease-free interval in surgically treated rectal carcinoma. N Engl J Med 1985;312:1465–72.
12. Adloff M, Arnaud JP, Schloegel M, Thibaud D. Factors influencing local recurrence after abdominoperineal resection for cancer of the rectum. Dis Colon Rectum 1985;28:413–5.
13. Welch JP, Donaldson GA. Detection and treatment of recurrent cancer of the colon and rectum. Am J Surg 1978;135:505–11.
14. Chung ES, Kim CS, Park YK. Cancer recurrence after curative colorectal tumor resection. J Korean Surg Soc 1986;30:334–46.
15. Gunderson LL, Sosin H. Areas of failure found at reoperation (second or symptomatic look) following “curative surgery” for adenocarcinoma of the rectum. Clinicopathologic correlation and implications for adjuvant therapy. Cancer 1974;34:1278–92.
16. Davies RJ, Pilch YH. Diagnosis and management of local recurrences following primary resection of rectal carcinoma. Surg Rounds 1984;7:38–48.
17. Malcolm AW, Perencevich NP, Olson RM, Hanley JA, Chaffey JT, Wilson RE. Analysis of recurrence patterns following curative resection for carcinoma of the colon and rectum. Surg Gynecol Obstet 1981;152:131–6.
18. Kim SH, Kim HR, Kim DY, Kim YJ. Prognostic factors influenced to the recurred colorectal cancer and treatments. J Korean Soc Coloproctol 1999;15:386–96.
19. Chapuis PH, Dent OF, Fisher R, Newland RC, Pheils MT, Smyth E, et al. A multivariate analysis of clinical and pathological variables in prognosis after resection of large bowel cancer. Br J Surg 1985;72:698–702.
20. Pilipshen SJ, Heilweil M, Quan SH, Sternberg SS, Enker WE. Patterns of pelvic recurrence following definitive resections of rectal cancer. Cancer 1984;53:1354–62.
21. Hojo K, Koyama Y. Postoperative follow-up studies on cancer of the colon and rectum. Am J Surg 1982;143:293–3.
22. Joo IH, Jin SH, Bae KB, Shin JY, Choi CS, Choi SI, et al. prognostic significance of the circumferential resection margin in invasive T3 rectal cancer. J Korean Soc Coloproctol 2008;24:278–86.
23. Baik SH, Kim NK, Lee KY, Sohn SK, Cho CH, Kim Hg, et al. Prognostic significance of circumferential resection margin following a total mesorectal excision in rectal cancer. J Korean Soc Coloproctol 2005;21:307–13.
24. Wolmark N, Fisher B, Wieand HS. The prognostic value of the modifications of the Dukes’ C class of colorectal cancer. An analysis of the NSABP clinical trials. Ann Surg 1986;203:115–22.
25. Aabo K, Pedersen H, Kjaer M. Carcinoembryonic antigen (CEA) and alkaline phosphatase in progressive colorectal cancer with special reference to patient survival. Eur J Cancer Clin Oncol 1986;22:211–7.
26. Wanebo HJ, Rao B, Pinsky CM, Hoffman RG, Stearns M, Schwartz MK, et al. Preoperative carcinoembryonic antigen level as a prognostic indicator in colorectal cancer. N Engl J Med 1978;299:448–51.
27. Attiyeh FF, Stearns MW Jr. Second-look laparotomy based on CEA elevations in colorectal cancer. Cancer 1981;47:2119–25.

Article information Continued

Table 1.

Patient’s baseline clinicopathologic characteristics (n=144)

Characteristic Value
Age (yr) 59.9 (11.3)
Sex
 Male 74 (51.4)
 Female 70 (48.6)
Family history (CRC)
 Yes 10 (6.9)
 No 134 (93.1)
Preoperative CEA (ng/mL) 11.0 (47.3)
Tumor location from AV (cm) 7.6 (3.3)
Surgery name
 Sphincter preserving surgery 110 (76.4)
 Sphincter sacrificing surgery 34 (23.6)
Surgery type
 Open 110 (76.4)
 Laparoscopy 34 (23.6)
Distal resection margin (cm) 2.8 (1.9)
Circumferential resection margin status
 Involved 11 (7.6)
 Not involved 133 (92.4)
T stage
 Tis 8 (5.6)
 T1 6 (4.2)
 T2 26 (18.1)
 T3 100 (69.4)
 T4 4 (2.8)
N stage
 N0 85 (59.0)
 N1 35 (24.3)
 N2 24 (16.7)
Harvested lymph nodes 17.7 (9.3)
Tumor size (cm, long ø)
 < 4.5 46 (31.9)
 ≥ 4.5 98 (68.1)
Differentiation
 WD/MD 135 (93.8)
 P/M/S 9 (6.3)
Lymphatic invasion
 Yes 58 (40.3)
 No 86 (59.7)
Venous invasion
 Yes 51 (35.4)
 No 93 (64.6)
Perineural invasion
 Yes 32 (22.2)
 No 112 (77.8)
Chemotherapy
 Yes 126 (87.5)
 No 18 (12.5)
Radiotherapy
 Yes 50 (34.7)
 No 94 (65.3)
Recurrence
 Yes 37 (25.7)
 No 107 (74.3)
Length of follow-up (mo) 62.9 (22.6)

Values are expressed as mean (standard deviation) or number (%) of patients.

CRC, colorectal cancer; CEA, carcinoembryonic antigen level; AV, anal verge; ø, diameter; WD/MD, well differentiated/moderately differentiated; P/M/S, poorly differentiated/mucinous/signet ring cell.

Table 2.

Clinical features of recurrent patients (n=37)

Clinical feature Value
Age (yr), mean (SD) 57.5 (10.6)
Sex, no (% of the no. of each sex)
 Male 14 (18.9)
 Female 23 (32.9)
Preoperative CEA (ng/mL), median (range) 3.1 (0.7-410)
Time to recurrence (mo), median (range) 24 (5-90)
Pattern of recurrence
 Hematogenous spread 25 (67.6)
 Local recurrence 5 (13.5)
 Distant lymph node 3 (8.1)
 Peritoneal seeding 1 (2.7)
 Combined
 Hematogenous+local 2 (5.4)
 Local+distant lymph node 1 (2.7)
Site of hematogensous spread
 Liver 5 (18.5)
 Lung 14 (51.9)
 Bone 3 (11.1)
 Others 3 (11.1)
 Combined
 Liver+lung 2 (7.4)

Values are expressed as mean (standard deviation), median (range) or number (%).

SD, standard deviation; CEA, carcinoembryonic antigen level.

Table 3.

Univariate and multivariate analysis of risk factors for recurrence after curative resection of rectal cancer identified by Pearson’s chi-square test, Fisher’s exact test and logistic regression analysis

Risk factor Without recurrence (n=107) With recurrence (n=37) Univariate P-value Odds ratio (95% CI) Multivariate P-value
Age (yr) 0.071 0.151
 < 65 57 (68.7) 26 (31.3)
 ≥ 65 50 (82.0) 11 (18.0)
Sex 0.056 0.035
 Male 60 (81.1) 14 (18.9) 0.39 (0.16–0.94)
 Female 47 (67.1) 23 (32.9) 1
Family History (CRC)a) 1.000
 Yes 8 (80.0) 2 (20.0)
 No 99 (73.9) 35 (26.1)
Preoperative CEA (ng/mL) 0.061 0.984
 <5 88 (77.9) 25 (22.1)
 ≥5 19 (61.3) 12 (38.7)
Tumor location 0.811
 <6 41 (73.2) 15 (26.8)
 ≥6 66 (75.0) 22 (25.0)
Surgery type 0.219
 Open 79 (71.8) 31 (28.2)
 Laparoscopy 28 (82.4) 6 (17.6)
Distal resection margin (cm) 0.297
 <2 39 (79.6) 10 (20.4)
 ≥2 68 (71.6) 27 (28.4)
Circumferential resection margin status 0.474
 Involved 7 (6.5) 4 (10.8)
 Not involved 100 (93.5) 33 (89.2)
Tumor size (cm, long ø) < 0.001 0.032
 < 4.5 43 (93.5) 3 (6.5) 1
 ≥ 4.5 64 (65.3) 34 (34.7) 4.34 (1.13-16.68)
T stage < 0.001 0.047
 Tis/T1/T2 39 (97.5) 1 (2.5) 1
 T3/4 68 (65.4) 36 (34.6) 8.49 (1.03-69.87)
N stage < 0.001 0.008
 N0 74 (87.1) 11 (12.9) 1
 N1/N2 33 (55.9) 26 (44.1) 3.35 (1.38-8.13)
Differentiationa) 0.049 0.437
 WD/MD 103 (76.3) 32 (23.7)
 P/M/S 4 (44.4) 5 (55.6)
Lymphatic invasion < 0.001 0.132
 Yes 33 (56.9) 25 (43.1)
 No 74 (86.0) 12 (14.0)
Venous invasion < 0.001 0.277
 Yes 29 (56.9) 22 (43.1)
 No 78 (83.9) 15 (16.1)
Perineural invasion 0.002 0.456
 Yes 17 (53.1) 15 (46.9)
 No 90 (80.4) 22 (19.6)
Chemotherapy 0.195 0.998
 Yes 89 (72.4) 34 (27.6)
 No 18 (85.7) 3 (14.3)
Radiotherapy < 0.001 0.726
 Yes 27 (54.0) 23 (46.0)
 No 80 (85.1) 14 (14.9)

Values are expressed as number (%) of patients.

CI, confidence interval; CRC, colorectal cancer; CEA, carcinoembryonic level; ø, diameter; WD/MD, well differentiated/moderately differentiated; P/M/S, poorly differentiated/mucinous/signet ring cell.

Univariate analysis, Pearson’s Chi-square test,

a)

Fisher’s exact test; multivariate analysis, logistic regression analysis.